Паспортная часть
1. ФИО: 
2. Возраст: 51 год
3. Место жительства: г. Рязань
4. Образование: среднее
5. Профессия: 
6. Место работы: 
7. Семейное положение: женат
8. Дата поступления: 
 

Жалобы на момент курации
 

На наличие высыпаний на коже спины, голеней, кистей рук, предплечьях. На зуд постоянного характера средней интенсивности в местах высыпаний. На нарушения сна из-за зуда.
 

История заболевания
считает себя больным около 3 месяцев. Первоначально высыпания появились на коже стоп (подошвах), сопровождались зудом умеренной интенсивности. Обратился к дерматологу по месту жительства. Поставлен диагноз: микоз стоп. Проводилось лечение противогрибковыми препаратами (кремы, мази – какие не помнит). На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось, зуд уменьшился. После злоупотребления алкоголем в начале октября 2004 года появились высыпания на коже сначала левой, затем и правой голени и бедрах. Обратился в поликлинику РОККВД. Поставлен диагноз: истинная экзема. Находился на амбулаторном лечении. Получал глюконат кальция, эролин, полифепан, целестодерм (мазь 2 р/д). После погрешности в диете появились высыпания на коже спины. 1.11.04 был направлен в первое отделение РОККВД на стационарное лечение.
 

История жизни
 

Больной родился в г. Рязани 2-м по счету ребенком. Возраст родителей на момент рождения больного: мать – 28 лет, отец – 30 лет; здоровы. В развитии от сверстников не отставал. В школу пошел с 8 лет. Закончил 8 классов. Работает электрослесарем на ОАО РМУ «Центрэлектромонтаж». Профвредностей не отмечает. Женат. Бытовые условия удовлетворительные.
Вредные привычки: Курит по 1,5 пачки в день. Алкогольными напитками (со слов больного) не злоупотребляет.
Перенесенные заболевания: Грипп, ОРВИ, детские инфекции.
Аллергологический анамнез: Аллергические реакции на медикаменты, пищевые продукты, напитки, косметику, одежду и т.д. отсутствуют.
Наследственность: Не отягощена.
Status praesens objectivus
Общий осмотр
Общее состояние удовлетворительное. Положение больного активное. Лицо спокойное. Сознание ясное. Астенического телосложения. Рост – 172 см.; вес – 63 кг. Кожные покровы вне очагов поражения телесного цвета, обычной влажности. Кожа эластичная, тургор тканей снижен. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы размерами 0,5 на 1 см, овальной формы; подключичные лимфоузлы размерами 0,5 на 1 см., овальной формы; бедренные лимфоузлы размерами 1,5 на 1 см, овальной формы. Пальпируемые лимфоузлы эластичной консистенции, не спаяны с окружающими тканями, безболезненны. Кожа над пальпируемыми лимфоузлами не изменена.
Костно-мышечная система: без видимой патологии.
Система органов дыхания
Форма грудной клетки астеническая, симметричная. Надчревный угол 800. Дыхание брюшное, поверхностное. Ритм дыхания правильный. Частота дыхательных движений 17/мин. При аускультации дыхание в легких везикулярное, хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система
Тоны сердца приглушены. Ритм правильный. ЧСС 74 уд/мин. Артериальное давление: 130/80 мм. рт. ст.
Система органов пищеварения
Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены. Десна: не изменены. Слизистая полости рта, твердого и мягкого неба: розового цвета, без налета и трещин. Миндалины не выходят за пределы небных дужек.
Пальпаторно живот мягкий, безболезненный.
Визуальное выбухание печени и желчного пузыря отсутствует. Перкуторно нижний край печени выступает на 3 см ниже края реберной дуги. Пальпаторно край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся и безболезненный.
Болезненность в точке Кера отсутствует.
Стул ежедневный, 1 рад в день.
Мочевыделительная система
Дизурические расстройства отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Эндокринная система
Жалобы отсутствуют. Аппетит хороший. Жажда умеренная – 2000 мл в день. Мужской тип оволосения. Усиленной пигментации слизистых оболочек и кожных складок не замечено. Депигментации кожных покровов и стрий не обнаружено. Признаков инфантилизма, гипогонадизма не обнаружено. Размеры носа, челюстей, ушных раковин не увеличены. Размеры ладоней и стоп пропорциональны. Ожирения не отмечается. Тремор рук и ног отсутствует.
Щитовидная железа: При пальпации железа не увеличена, консистенция эластичная, безболезненная. Поверхность гладкая.
Нервная система и органы чувств
Больной правильно ориентирован в пространстве и времени. Контактен. Настроение ровное, поведение адекватное. Считает себя спокойным, уравновешенным. Способен сдерживать свои эмоции. Следовая реакция на возбуждение кратковременная. Общая работоспособность снижена. Сон нарушен из-за зуда. Просыпается в 3-4 часа ночи. Память хорошая.
Объективные данные: Дерматографизм белый, нестойкий. Устойчивость в позе Ромберга удовлетворительная.
Специальный статус
Высыпания локализуются на коже голеней, спины, груди, очагово-сливного характера, полиморфные, несимметричные.
Первичные морфологические элементы: в местах указанной локализации на фоне бордово-синюшной эритемы неправильных очертаний с четкими границами, обнаружены полушаровидные папулы размерами от 0,30,3 см до 0,50,5 см, округлых очертаний, с четкими границами, розового цвета.
Вторичные морфологические элементы: эрозии диаметром до 0,5 см, неправильных очертаний с розовым блестящим дном без отделяемого, большое количество толстых желтовато-белых корок, плотно прилегающих к поверхности кожи. По периферии очагов на голенях – бахромка отслоившегося эпидермиса.
Предварительный диагноз
Истинная экзема туловища и голеней в стадии эритемы, папул, эрозий, корок.
План обследования больного
Лабораторные исследования:
1. Общий анализ крови.
2. Общий анализ мочи.
3. RW
4. ИФА на антитела к ВИЧ и австралийский антиген.
5. Исследование кала на яйца глист
6. Биохимический анализ крови на глюкозу, печеночные пробы (билирубин, АсАТ, АлАТ, щелочную фосфатазу), общий белок и фракции, СРБ, холестерин, мочевину, креатинин, остаточный азот, количество тромбоцитов.
Инструментальные исследования:
1. Обзорная рентгенография грудной клетки.
Результаты лабораторных и специальных методов исследования
Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови (2.11.04).
Эритроциты – 4,51012/л
Hb - 150 г/л
Лейкоциты – 7,1109/л
эозинофилы - 7%
палочкоядерные - 1%
сегментоядерные - 47%
Лимфоциты - 38%
Моноциты - 7%
CОЭ - 15 мм/ч
2. Биохимический анализ крови (2.11.04).
Глюкоза – 4,5 ммоль/л
Общий белок - 81 г/л
АсАТ – 54,3
АлАТ – 41,1
Билирубин общ. – 9,0 мкмоль/л
Мочевина – 5,0 ммоль/л
Креатинин – 61,1
3. Анализ мочи (2.11.04).
Цвет - светло-желтый
Прозрачная
Реакция - кислая
Уд. вес - 1020
Белок - 0 г/л
Сахар – 0
Уробилин ----
Желч. пигменты ----
Лейкоциты - 5-8 в поле зрения
Эритроциты свеж. - 0-1 в поле зрения
Эпителий плоский - 1-4 в поле зрения


Дифференциальный диагноз
Истинную экзему, прежде всего, необходимо дифференцировать от других видов экземы. Отличительные черты микробной экземы:
1. Микробная экзема развивается вокруг инфицированных ран, любых проявлений пиодермии, трофических язв, ожогов, укусов насекомых.
2. Асимметричность очага поражения
3. По периферии очага поражения имеется бахромка отслоившегося эпидермиса, связанная с наличием фликтены.
4. Очаг экземы всегда покрыт толстыми слоистыми корками желтовато-бурого цвета.
5. При снятии корок обнажается сплошная эрозированая мокнущая поверхность.
6. По периферии очага поражения на здоровой коже имеются пиодермические отсевы в виде фолликулитов или остеофолликулитов.
7. Имеются аллергические высыпания вдали от основного очага высыпания.
Для истинной экземы характерно:
1. Истинный и ложный полиморфизм.
2. Распространенность процесса.
3. Очаги не имеют четкости границ, правильных очертаний.

Окончательный клинический диагноз
1. На основании жалоб больного: на наличие высыпаний на коже спины, голеней, кистей рук, предплечьях. На зуд постоянного характера средней интенсивности в местах высыпаний.
2. На основании данных анамнеза заболевания: Живцов И.С. считает себя больным около 3 месяцев. Первоначально высыпания появились на коже стоп (подошвах), сопровождались зудом умеренной интенсивности. Обратился к дерматологу по месту жительства. Поставлен диагноз: микоз стоп. Проводилось лечение противогрибковыми препаратами. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось, зуд уменьшился. После злоупотребления алкоголем в начале октября 2004 года появились высыпания на коже сначала левой, затем и правой голени и бедрах. Находился на амбулаторном лечении с диагнозом: истинная экзема. Получал глюконат кальция, эролин, полифепан, целестодерм (мазь 2 р/д). После погрешности в диете появились высыпания на коже спины.
3. На основании клинической картины заболевания: Высыпания локализуются на коже голеней, спины, груди, очагово-сливного характера, полиморфные, несимметричные. Первичные морфологические элементы: в местах указанной локализации на фоне бордово-синюшной эритемы с четкими границами, неправильными очертаниями, представлены полушаровидные папулы размерами от 0,30,3 см до 0,50,5 см, округлых очертаний, с четкими границами, розового цвета. Вторичные морфологические элементы: эрозии диаметром до 0,5 см, неправильных очертаний с розовым блестящим дном без отделяемого, большое количество толстых желтовато-белых корок, плотно прилегающих к поверхности кожи. По периферии очагов на голенях – бахромка отслоившегося эпидермиса.
4. С учетом дифференциальной диагностики

можно поставить следующий окончательный клинический диагноз:
Основное заболевание: истинная экзема туловища и голеней в стадии эритемы, папул, эрозий, корок.

Лечение
1. Режим: максимальное оберегание кожи от воздействия внешних раздражителей; запрещаются мытье (при необходимости кожу очищают ватными тампонами, смоченными растительным маслом), стирка, уборка помещений с применением моющих средств, а также использование белья из синтетических и шерстяных тканей. Для предупреждения гнойничковых осложнений необходимо коротко стричь ногти и смазывать околоногтевые складки водным раствором бриллиантового зеленого. Рекомендуются частая смена нательного и постельного белья, периодическое кварцевание помещений. По мере стихания процесса режим смягчается, однако постоянно следует избегать грубого мытья кожи; разрешается теплая ванна (первое время без мыла), кожу осушают промокательными движениями, полотенце должно быть мягким. Даже после излечения не рекомендуется в целях закаливания пользоваться холодным или контрастным душем с последующим растиранием грубым полотенцем.
2. Диета: гипоаллергенную диету в период активных клинических проявлений и в течение полугода после излечения. Запрещаются острые, копченые и соленые продукты, алкогольные напитки, консервированная пища, цитрусовые, мед, кофе, шоколад, пряности, ароматная зелень; ограничивают сладости. Полезны разгрузочные дни и кратковременное голодание.
3. Медикаментозное лечение:
#
Rp: Sol. Unithioli 5% - 5.0
D.t.d N10
S. Вводить в/м по 5мл 1 раз в день в течение 10 дней
#
Rp: Sol. Calcii Gluconatis 10% - 10 N10
D.S. Принимать внутрь по 10 мл после еды 1 раз в день в течение 10 дней
#
Rp: Tab. Tavegili 0.001 N30
D.S. Принимать внутрь по 1 таб 2 раза в день (утром и вечером)
#
Энтеросгель по 1 столовой ложке 3 раза в день.
#
Унитиол – комплексонообразователь, используется для связи антигенов в крови и желудочно-кишечном тракте.
Глюконат кальция используют как гипосенсибилизирующее средство, средство, понижающее проницаемость сосудов.
Тавегил – антигистаминный препарат.
Энтеросгель – адсорбент, обладает детоксикационной функцией, используется для связи антигенов и токсинов в желудочно-кишечном тракте.
Мазь целестодерм – противовоспалительное действие.
Дневник
3.11.04 Жалобы на наличие высыпаний. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Состояние дерматоза - без динамики. Назначенное лечение больной переносит хорошо.

6.11.04 Жалобы на наличие высыпаний. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Состояние дерматоза – несколько уменьшено шелушение. Назначенное лечение больной переносит хорошо.

10.11.04 Жалобы на наличие высыпаний. Общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления не нарушены. Состояние дерматоза – несколько уменьшено шелушение. Назначенное лечение больной переносит хорошо.

Этапный эпикриз
Живцов Иван Сергеевич поступил для стационарного лечения в 1 отделении РОККВД 1 ноября 2004 года с диагнозом: основное заболевание: истинная экзема туловища и голеней в стадии эритемы, папул, эрозий, корок.
Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови (2.11.04): эритроциты – 4,51012/л; Hb - 150 г/л; лейкоциты – 7,1109/л: эозинофилы - 7%; палочкоядерные - 1%; сегментоядерные - 47%; Лимфоциты - 38%; Моноциты - 7%; CОЭ - 15 мм/ч;
2. Биохимический анализ крови (2.11.04): глюкоза – 4,5 ммоль/л; Общий белок - 81 г/л; АсАТ – 54,3; АлАТ – 41,1; Билирубин общ. – 9,0 мкмоль/л; Мочевина – 5,0 ммоль/л; Креатинин – 61,1;
3. Анализ мочи (2.11.04): цвет - светло-желтый; прозрачная; реакция – кислая; уд. вес – 1020; белок - 0 г/л; сахар – 0; лейкоциты - 5-8 в поле зрения; эритроциты свеж. - 0-1 в поле зрения; эпителий плоский - 1-4 в поле зрения.
За время нахождения в стационаре получил следующее лечение:
1. Внутримышечно: унитиол 5% 5,0 №10; глюконат кальция 10% - 10,0 №10
2. Внутрь: энтеросгель по 1 ст. л. 3 раза в день; тавегил по 1 таб 2 раза в день
3. Местно: Мазь целестодерм тонким слоем 2 раза в день.
На фоне проводимого лечения состояние больного улучшилось, уменьшилось шелушение высыпаний, уменьшился зуд в области высыпаний.
Рекомендовано продолжить назначенное лечение.